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例)初瀬太郎

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例)1980年1月10日 ※旅行保険に必要です

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郵便番号 : *
例)633-0064 (半角でご入力ください)

都道府県 : *
ご住所 : *
例)桜井市戒重339-3

電話番号 : *
例)080-0000-0000 ※当日ご連絡のつく番号をご記入ください。
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参加人数 : * 男性名 / 女性

備考 :
複数名での参加予約の場合、こちらに【お名前(フリガナ)、性別、生年月日】をご記入ください

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その他の場合は、具体的にこちらにご記入下さい。

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《ご案内・注意事項》 ※必ずお読みください。
弊社から折り返しの確認メールをもって、参加予約受付完了とさせていただきます。参加をご希望の方は、必要事項をご記入のうえ送信してください。正常に送信できると、受付完了画面が表示されます。送信ボタンをクリックしても受付完了画面が表示されないときは、記入漏れや必須事項が未入力になっている場合がございます。お手数ですが、再度ご入力のうえご送信ください。
迷惑メール防止のため受信拒否設定等をされている場合、弊社からの確認メールが受信できない場合がございます。恐れ入りますが、@yamatobito.netのドメイン指定受信設定をお願いいたします。
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このフォームよりご入力の方へのご連絡は、原則として【メール】にてご連絡いたします。メール以外でのご連絡をご希望の場合は、備考欄にその旨をご記入くださいませ。


こころ店通信

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